17 April 2023
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Dans le cadre d’un partenariat entre l’Haute Autorité de Santé (HAS) et la Fédération Française de Nutrition (FFN), d’importantes recommandations concernant l’obésité ont été émises. Les Prs Judith ARON-WISNEWSKY et Marie-Claude BRINDISI, médecins nutritionnistes, expertes des Centres Spécialisés Obésité Ile-de-France et Bourgogne et toutes les 2 membres du réseau FORCE labellisé F-CRIN, chargées de projet pour la rédaction de l’argumentaire de ces nouvelles recommandations de prise en charge médicale de l’obésité pour les niveaux 2 et 3 reviennent sur l’apport de ces recommandations mises en ligne en juin 2022. Ces dernières devraient améliorer la prise en charge médicale de l’obésité de l’adulte, et donner des clés pour une modification durable du mode de vie des patients, avec un objectif plus large que la simple perte pondérale, en incluant l’amélioration de leur qualité de vie et la diminution des complications liées à leur pathologie.
Aujourd’hui en France plus de 8 millions de personnes sont en situation d’obésité (soit 17% de la population française), avec une surreprésentation des personnes issues des milieux socio-économiques les plus bas. La pathologie nécessite une prise en charge globale, tenant compte de toutes les comorbidités associées. Or les recommandations de la HAS sur cette pathologie n’avaient pas évolué depuis 2011. Et celles de 2011 ne traitaient que de la prise en charge du surpoids et de l’obésité de grade I, tenant compte uniquement de l’Indice de Masse Corporelle (IMC) et du tour de taille des patients. Deux autres documents complétaient la prise en charge des patients en situation d’obésité : les recommandations sur la chirurgie bariatrique (2009) et sur la prise en charge de l’hyperphagie boulimie (2019).
C’est dans ce contexte que les Prs Judith ARON-WISNEWSKY et Marie-Claude BRINDISI, ont été sollicitées par la HAS et la FFN comme chargées de mission pour la rédaction de l’argumentaire des nouvelles recommandations afin d’améliorer et d’uniformiser la prise en charge des patients en situation d’obésité. Ce travail a été élaboré au sein du service des bonnes pratiques de la HAS, le groupe de travail pluridisciplinaire - médecins de différentes spécialités, professionnels paramédicaux (diététicien, psychologue, infirmier), éducateur en activité physique adaptée, représentant des sociétés savantes, associations de patients – ont ensuite rédigé les recommandations qui ont été relues et validées par un groupe de travail indépendant. Ces documents (200 pages d’argumentaires et 42 recommandations) ont ensuite été validés par le collège de la HAS et sont destinés à tous les professionnels susceptibles de prendre en charge l’obésité de l’adulte. Voici le point sur les nouveautés et les bénéfices pour les patients :
Une nouvelle classification permettant une meilleure définition de la sévérité de l’obésité des patients
Le premier enjeu consistait à mieux définir le stade de sévérité de l’obésité des patients en allant plus loin que le seul IMC, et clarifier les niveaux de prise en charge et la gradation des soins en rapport avec le stade de sévérité. Fort de leurs recherches et de la bibliographie internationale, le groupe de travail a défini une classification française avec un nouvel algorithme uniformisé. Ce dernier prend en compte à la fois l’IMC, le retentissement sur la mobilité, la sévérité des comorbidités, la présence ou non de troubles alimentaires, les causes de l’obésité (génétiques, secondaires …), le retentissement de la maladie sur la qualité de vie personnelle ou professionnelle, ou encore la trajectoire de la maladie prenant en compte le nombre de prises en charge du patient (échec ou non des précédentes prises en charge). Ces nouvelles recommandations mettent bien en exergue qu’il n’y a pas une mais plusieurs obésités et que le niveau de prise en charge doit dépendre de la classification des patients. Le résultat du calcul permet de classer le patient selon trois niveaux de prise en charge.
Un dépistage précoce des comorbidités ainsi qu’une évaluation approfondie des conduites alimentaires, de l’activité physique, et du retentissement psychique et social
L’obésité est une pathologie associée à de nombreuses comorbidités (diabète, syndrome d’apnées du sommeil, arthrose,…), et est liée à de nombreux facteurs environnementaux qu’il est primordial d’explorer avant toute prise en charge. Les nouvelles recommandations cadrent l’ensemble des dépistages à réaliser, avec des recommandations précises pour chaque maladie associée. Les deux expertes insistent également sur l’évaluation approfondie des facteurs psychiques, sociaux, habitudes alimentaires et activité physique, qui doit être réalisée par l’ensemble de l’équipe pluridisciplinaire dont les diététiciens, éducateurs en activité physique adaptée, psychologues ou psychiatres formés et capables de dépister et prendre en charge les troubles du comportement alimentaire s’il y en a.
Une prise en charge globale des patients en situation d’obésité et le rôle des soins de suite et réadaptation (SSR)
Une fois le dépistage des comorbidités et l’évaluation approfondie des facteurs alimentaires, comportementaux, psychiques et sociaux réalisée, les deux médecins ont travaillé sur une prise en charge globale avec des objectifs au-delà de la simple perte pondérale. En effet, il est majeur de viser l’amélioration de la qualité de vie des patients et l’amélioration de leurs comorbidités. Ainsi, les nouvelles recommandations soulignent l’importance de la qualité nutritionnelle, de l’activité physique et de la prise en charge des problématiques psychiques quand elles sont présentes. Elles font une place forte au rôle de l’éducation thérapeutique des patients. Elles insistent sur la place des soins de suite et de réadaptation et la façon dont ils s’articulent dans les différents niveaux de prise en charge. Objectif : une prise en charge globale pour des résultats durables.
La place des traitements médicamenteux efficaces dans la prise en charge médicale de l’obésité
Autre nouveauté, les nouvelles recommandations ont fait une place aux traitements médicaux qui ont prouvé leur efficacité en cas de multiples échecs thérapeutiques : le Liraglutide, disponible en pharmacie et non remboursé, et le Sémaglutide, disponible uniquement en pharmacie hospitalière ou dans les CSO[1] sous conditions particulières (obésités IMC≥40kg/m² associées à certaines complications graves et traitées), afin de permettre aux patients concernés de pouvoir accéder à un traitement efficace sous certaines recommandations. Un nouveau traitement le Setmelanotide est aussi disponible pour certains patients atteints d’obésité de causes rares et génétiques.
Une énorme avancée pour les patients
« En France, l’obésité est bien traitée. En revanche, les recommandations de la HAS datant de 2011, il y avait un réel manque d’uniformité dans les protocoles de prise en charge et l’absence d’une classification permettant de grader la sévérité de l’obésité pour proposer une prise en charge adaptée selon le niveau de sévérité. Notre travail a consisté à reprendre toutes les recommandations existantes, les actualiser, en rajouter, le tout étant validé par le groupe de travail et le groupe de relecture pluridisciplinaire composé de nos pairs et de médecins nutritionnistes, chirurgiens bariatriques, diététiciens, psychologues, éducateurs en activité physique adaptée, kinésithérapeuthes, médecins spécialistes d’autres pathologies d’organes, et représentants de patients. » explique le Pr ARON-WISNEWSKY. « Cela nous a permis de définir une approche globale, extrêmement précise avec prise en compte de tous les facteurs : physiques, psychiques, comportementaux, génétiques, … dans l’intérêt des patients. C’est une énorme avancée pour les patients considérés dans leur globalité et non pas uniquement au niveau de leur poids» poursuit le Pr BRINDISI.
Un travail titanesque coordonnée par la HAS et rendu possible grâce au soutien du réseau « FORCE », composante de l’Infrastructure de recherche clinique « F-CRIN » qui a permis d’unifier la recherche clinique sur l’obésité en France, en prenant appui sur les CSO pour les essais cliniques et les recrutements de patients. Aujourd’hui, les deux médecins travaillent sur la mise à jour des recommandations en chirurgie bariatrique au sein d’un groupe de travail élargi avec des experts chirurgiens. Une nouvelle étape essentielle dans l’amélioration de la prise en charge de l’obésité. En savoir plus : ICI
[1] Centres Spécialisés Obésité
LE MINISTÈRE DE LA SANTÉ CONFIE AU PR MARTINE LAVILLE UNE MISSION SUR LA PREVENTION ET LE TRAITEMENT DE L’OBÉSITÉ
La mission, confiée par les Ministres Jean-Christophe Combe et Francois Braun, au Pr Martine LAVILLE, professeure de nutrition à l’Université Lyon 1 et coordinatrice du réseau de recherche clinique labellisé F-CRIN « FORCE », doit favoriser la mise en pratique des nouvelles recommandations de l’HAS.
Celles-ci préconisent de nouvelles organisations des soins en équipe pluridisciplinaire. Les Centres Spécialisés en Obésité avec le réseau FORCE, clés de voute du système seront garant de la qualité et de la diffusion de l’expertise ainsi que de la recherche dans le domaine.